Kirjaamisesta ei pääse yli eikä ympäri, se on välttämätön osa hoitotyötä.
Potilaalla voi olla hoitojaksonsa aikana useita eri lääkäreitä ja hoitajia. Kuinka hoitohenkilökunta pysyy kärryillä potilaan voinnista ja potilaalle tehdyistä toimenpiteistä ilman, että tieto välittyy heidän välillään? Ei pysykään, kirjaaminen on turvallisen ja laadukkaan hoidon edellytys.
Sairaanhoitajalehdessä julkaistun artikkelin mukaan hoitotyön kirjaamisessa on kuitenkin yhä puutteita [1].
Se mitä ei ole kirjattu, ei ole tehty
Syy, miksi kaikkea potilaan hoitoon liittyviä tietoja ei välttämättä kirjata, on kirjaamisen työläys ja siihen kuluva aika. Erään tutkimuksen mukaan siihen kuluu peräti 31% hoitajan työajasta. Samaisen tutkimuksen mukaan vuorovaikutukseen potilaan kanssa jää vain 21% työajasta. [2]. Syy ei kuitenkaan ole perusteltua. Jokainen kirjaus on tärkeä.
Standardit alittavan kirjaamisen on tutkittu johtavan potilaiden pitkittyneisiin sairaalajaksoihin ja jopa lisääntyneeseen kuolleisuuteen [3]. Seurauksia tulee, kun kommunikaatio terveydenhuollon ammattilaisten välillä katkeaa.
Kirjaamatta jättäminen ei ainoastaan heikennä potilaan hoitoa vaan tekee myös sairaanhoitajista haavoittuvaisempia oikeudellisiin väittämiin.
Esimerkkitapaus kirjaamattomuudesta
Hoitaja mittaa mittauskierrolla potilaan verenpaineen, lämmön ja happisaturaation. Arvot ovat hieman normaalien viitearvojen ulkopuolella, mutta hoitaja ei ole huolestunut, sillä potilas näyttää voivan päällisin puolin varsin hyvältä. Hoitajalle tulee kutsu kiireelliseen hoitotilanteeseen ja hän unohtaa kirjata mittaamansa arvot ylös.
Myös iltavuoron hoitaja mittaa potilaan arvot ja havaitsee niiden olevan normaalista poikkeavat. Koska potilas näyttää päällisin puolin terveeltä hän jättää riskipisteytyksen tekemättä
Hän tarkastaa potilaan tiedot, eikä löydä mainintaa potilaan heikkenevästä tilasta. Hoitaja kuitenkin pitää potilaan vointia normaalina, sillä potilas näyttää päällisin puolin terveeltä –mittausarvot unohtuvat kirjata ylös. Yövuoron hoitaja tekee saman.
Onko potilaan vointi huononemassa? Kukaan ei tiedä, koska kukaan ei ymmärrä, että potilaan mittausarvot huononevat enemmän kuin pitäisi.
Paremman hoidon puolesta
Kirjaukset mahdollistavat paremman hoidon nyt ja tulevaisuudessa.
Nyt – potilasta hoitavilla on ajantasaiset tiedot potilaan voinnista.
Tulevaisuudessa – kirjaukset tuovat sisältöä kliinisen päätöksentuen järjestelmiin, jolloin samassa tilanteessa olevia potilaita voidaan hoitaa jatkossa paremmin.
Lähteet:
[1] Sairaanhoitajalehti (03/2019). Kirjaamisessa yhä puutteita. <https://shlehti.sairaanhoitajat.fi/share/13671/276a72>Viitattu 28.2.2019.
[2] Ascom & Wilke (2015). How do nurses spend their time? An analysis of tasks and time use.
[3] Mathloudakis A., Rousalovia I., Gagnat A.A., Saad N. & Hardavela G. (2016). How to keep good clinical records. Breathe 12(10), 371–375.
Kirjoittajana Tiia Kokkomäki ja Medanets Oy:n moniammatillinen tiimi.
